Encuesta para Mamografía

Encuesta Mamografia

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Primer Nombre

Primer Apellido

Fecha de Nacimiento

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Número de Celular

Nombre del Médico Tratante

Color de Piel

¿Por qué motivo va a realizarse el estudio?

Edad a la Menarquia

Fecha de la última menstruación

Edad del primer parto

¿Cuántos hijos tiene?

¿Tiene una mamografía previa a este estudio?

¿Ha sido operada de la mama derecha?

¿Ha sido operada de la mama izquierda?

¿Le han realizado biopsia de mama?

¿Reportó hiperplasia atípica o cáncer?

¿Cáncer en alguna hermana, tía o madre?

¿Se ha realizado Densitometría Ósea?

¿Fuma?

¿Toma bebidas alcohólicas?

¿Ha tomado hormonas o anticonceptivos?

¿Come jamón, mortadela, tocineta, etc?

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Horario

De Lunes a Viernes de 8 AM a 5 PM.

Ubicación

Clínica Tierra Santa, Planta Baja,
Entrada Por Emergencia

Avenida Fuerzas Armadas, Maturín 6201,
Monagas, Venezuela