Encuesta Mamografia Cédula de Identidad Primer Nombre Primer Apellido Fecha de Nacimiento Correo Electrónico Número de Celular Nombre del Médico Tratante Color de Piel SeleccioneMorenaNegraBlanca¿Por qué motivo va a realizarse el estudio? SeleccioneControl AnualIndicación del médicoSolicitud por un seguroPor dolorPorque se palpa un nóduloEdad a la Menarquia Fecha de la última menstruación Edad del primer parto ¿Cuántos hijos tiene? ¿Tiene una mamografía previa a este estudio? NoSi¿Ha sido operada de la mama derecha? SeleccioneNo, nuncaSI, por un quiste o nódulo benignoSI, para colocarme Implante (prótesis)Sí, por cirugía plástica, pero no tengo implantesSí, por cáncer¿Ha sido operada de la mama izquierda? SeleccioneNo, nuncaSI, por un quiste o nódulo benignoSI, para colocarme Implante (prótesis)Sí, por cirugía plástica, pero no tengo implantesSí, por cáncer¿Le han realizado biopsia de mama? SeleccioneNo, nuncaSi, una sola vezSi, más de una vez¿Reportó hiperplasia atípica o cáncer? – Select –El estudio reportó benignoReportó hiperplasia atípicaReportó cáncer de mamaNo recuerdo el resultado¿Cáncer en alguna hermana, tía o madre? SeleccioneNo, ningunaSI, un sola familiarSI, más de un familiar¿Se ha realizado Densitometría Ósea? SeleccioneNoSI, es normalSí, tengo OsteopeniaSí, tengo Osteoporosis¿Fuma? SeleccioneNoOcasionalmenteMás de una caja al día¿Toma bebidas alcohólicas? SeleccioneNoOcasionalmenteMás de 14 bebidas/copas por semana¿Ha tomado hormonas o anticonceptivos? SeleccioneNoSI, por menos de 9 añosSI, durante más de 9 años¿Come jamón, mortadela, tocineta, etc? SeleccioneNuncaMenos de una vez por semanaMás de una vez por semanaEnviar Encuesta Encuesta para MamografíaCompartir en tu red
